1. ĐẠI CƯƠNG
Thuốc An cung ngưu hoàng hoàn điều trị đột quỵ
1.1. Định nghĩa.
Đột quỵ thiếu máu não là tình trạng đột ngột xuất
hiện các khiếm khuyết thần kinh cục bộ và còn tồn tại trên 24 giờ. Nguyên nhân
của đột quỵ thiếu máu não là do hệ thống mạch máu não bị tắc nghẽn dẩn đến việc
làm giảm lưu lượng máu nuôi não, hậu quả là một phần não bộ bị thiếu máu và
hoại tử.
1.2. Nguyên nhân:
- Bệnh lý động mạch lớn: được nghĩ đến nguyên nhân
này khi có bằng chứng cho thấy tình trạng hẹp > 50% động mạch trong sọ hay
ngoài sọ, được chẩn đoán dựa trên các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh học mạch máu
như; siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng kỹ thuật cắt lớp
não vi tính, chụp mạch máu tiêu chuẩn.
- Thuyên tắc mạch máu não do huyết khối được tạo ra
từ tim: thường gặp trên các bệnh lý tim mạch có khả năng tạo huyết khối như:
rung nhĩ, bệnh van tim hậu thấp, suy tim EF < 30%, nhồi máu cơ tim gần đây.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: do tổn thương các mạch máu
nhỏ nằm sâu trong não gây ra các tổn thương não dạng lổ khuyết có kích thước
nhỏ hơn 1,5mm. Tuy nhiên, kích thước ổ nhồi máu không phải là yếu tố chắc chắn
để chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ, cần lọai trừ nguyên nhân bệnh lý
động mạch lớn, nguyên nhân thuyên tắc do huyết khối từ tim trước khi nghĩ đến
nguyên nhân này.
- Các nguyên nhân ít gặp khác: bóc tách động mạch,
huyết khối tĩnh mạch nội sọ, do thuốc, các rối loạn về huyết học...
- Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không
tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát hoặc có > 2 yếu tố nguy cơ đều
có khả năng gây đột quỵ.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Bệnh sử.
- Khởi phát đột ngột.
- Yếu liệt 1/2 người.
- Nói đớ, miệng méo.
2.2. Khám lâm sàng.
- Liệt VII trung ương, nói khó.
- Hội chứng liệt 1/2 người.
- Tê hay dị cảm tay và chân cùng bên.
- Rối loạn ngôn ngữ: mất ngôn ngữ Broca, mất ngôn
ngữ Wernicke.
- Rối loạn thị giác: mất thị lực một hoặc hai bên,
bán manh, góc manh.
- Đau đầu, chóng mặt.
- Rối loạn tri giác: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê.
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. Cận lâm sàng
thường quy:
✓ Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, điện giải đồ máu, chức
năng thận, men gan, men tim.
✓ Bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, XQ ngực thẳng.
2.3.2. Cận lâm sàng
chẩn đoán:
• Chụp điện toán cắt lớp sọ não (CT scan) không cản
quang
✓ Có thể thực hiện nhanh, phân biệt rõ giữa xuất huyết não với đột quỵ
thiếu máu não.
✓ Chỉ định:
+ Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nhập vào cấp
cứu.
+ Khi muốn đánh giá tiến triển tổn thương não, hoặc
khi phim CT scan não đầu tiên không phát hiện thương tổn não trong giai đoạn
sớm.
• Chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang
(CTA) :
✓ Giúp khảo sát hình ảnh của toàn bộ động mạch não nhằm phát hiện các bất
thường như: hẹp, phình mạch hay bóc tách mạch nội sọ và ngoài sọ.
✓ Chỉ định: Khi nghi ngờ có tình trạng bất thường tại các động mạch lớn
trong sọ hay ngoài sọ.
✓ Lưu ý: chống chỉ định đối với bệnh nhân suy thận và các trường hợp có
tiền sử dị ứng với chất cản quang.
• Chụp công hưởng từ não (MRI):
✓ MRI não không tiêm thuốc cản từ (các chuỗi xung T1, T2, T2 Flair, T2
Diffusion, T2 GRE + TOF 3D MRA).
✓ Chỉ định:
+ Khi CT scan não không ghi nhận tổn thương hoặc
hình ảnh tổn thương không tương ứng với lâm sàng.
+ Nghi ngờ nhồi máu não tuần hoàn sau.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):
✓ Xác định các tình trạng hẹp, tắc mạch máu hoặc tái thông tại các mạch
máu trong sọ, và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.
• Siêu âm duplex động mạch vùng cổ:
✓ Xác định tình trạng tắc, hẹp động mạch cảnh và cột sống đoạn ngoài sọ.
• Siêu âm tim:
✓ Xác định các bất thường tại tim có thể là nguyên nhân gây ra đột quỵ.
2.3.3. Các cận lâm
sàng chọn lọc khác:
• Sàng lọc độc chất.
• Nồng độ cồn trong máu.
• Các xét nghiệm về thai nghén.
• Khí máu động mạch (nếu nghi ngờ giảm oxy máu).
• Chọc dịch não tủy (nếu nghi ngờ xuất huyết dưới
nhện mà không thấy xuất huyết trên CT).
• Điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác
định.
Lâm sàng (bệnh cảnh đột ngột, khiếm khuyết thần
kinh cục bộ) + hình ảnh học (CT scan sọ não, MRI não).
3.2. Chẩn đoán phân
biệt.
• Động kinh.
• Đau đầu Migrain.
• Ngất.
• Hạ đường huyết.
• Bệnh não do rối loạn chuyển hóa.
• Khối u hệ thống thần kinh trung ương.
• Viêm não herpes.
• Máu tụ dưới màng cứng.
• Bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên.
• Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên).
• Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV).
• Rối loạn tâm thần.
4 ĐIỀU TRỊ
Gồm điều trị giai đoạn cấp, xử trí nhồi máu não trở
nặng và điều trị phòng ngừa thứ phát.
4.1. Điều trị giai
đoạn cấp
4.1.1. Mục đích:
• Tái thông động mạch và thiết lập lại tuần hoàn.
4.1.2. Điều trị đặc
hiệu
4.1.2.1. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
• Chỉ định và chống chỉ định: (xin xem phụ lục).
• Tiến hành điều trị
TPA (Alteplase) liều 0,6 - 0,9 mg/kg, tổng liều tối
đa 90 mg.
- 10% liều thuốc bolus tĩnh mạch trong 1 phút.
- 90% liều thuốc còn lại truyền TM trong 1 giờ.
• Theo dõi sau điều trị
- Bệnh nhân được theo dõi tại đơn vị đơn vị đột
quỵ.
- Đánh giá chức năng thần kinh mỗi 15 phút trong
thời gian truyền tPA và mỗi 30 phút trong 6 giờ, rồi mỗi 1 giờ trong 24 giờ kể
từ khi điều trị.
- Nếu bệnh nhân xuất hiện đau đầu, nôn ói, tăng
huyết áp cấp hoặc có xuất huyết da niêm: dừng truyền tPA (nếu còn đang truyền)
và chụp lại CT-scan sọ cấp cứu (kiểm tra xem có biến chứng xuất huyết não hay
không) và xét nghiệm chức năng đông máu.
- Đo huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ, sau đó mỗi
30 phút trong 6 giờ, và sau đó mỗi giờ trong 16 giờ. Nếu huyết áp tâm thu
(HATT) > 180 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) > 105 mmHg. Cần dùng:
+ Truyền Nicardipin 5 mg/giờ, chỉnh liều 2,5 mg/giờ
trong 5-15 phút, liều tối đa là 15 mg/giờ; cho đến khi đạt huyết áp mong muốn
(HATT < 185 mmHg, hoặc HATTr < 110 mmHg). Kiểm soát huyết áp mục tiêu
trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng tPA.
- Các thủ thuật như đặt sonde dạ dày, sonde tiểu
nên được trì hoãn lại.
4.1.2.2. Điều trị can thiệp nội mạch
❖ Chỉ định
- Bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ 0 - 4,5 nhưng có
chống chỉ định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
- Bệnh nhân thất bại với tiêu sợi huyết tĩnh mạch
(khi các triệu chứng thần kinh không cải thiện trên lâm sàng và có bằng chứng
tắc mạch trên hình ảnh học).
- Bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ thời gian 4,5 -
6 giờ tính từ lúc khởi phát triệu chứng đột quỵ
❖ Chống chỉ định
- NIHSS > 30 hoặc hôn mê.
- Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh chóng trước
thời điểm điều trị.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.
- Tăng huyết áp với HATT > 180 mmHg hoặc HATTr
> 105 mmHg chưa được kiểm soát tốt.
- Đang dùng kháng đông với INR > 3.0.
- Tiểu cầu < 30.000.
- Đường huyết < 50 mg/dL.
- Giải phẫu mạch máu không thuận lợi cho can thiệp
nội mạch.
- Thời gian sống còn ước tính < 90 ngày (do mắc
các bệnh lý mạn tính nặng hay ác tính).
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ
não có hình ảnh xuất huyết não, hiệu ứng choán chỗ hoặc u nội sọ (trừ u màng
não nhỏ).
- Chụp hình mạch máu não có bằng chứng cho thấy bóc
tách động mạch cảnh, tắc nghẽn mãn tính hoàn toàn động mạch cảnh đoạn cổ.
♦ Tiến hành điều trị
- Can thiệp lấy huyết khối tại đơn vị chụp mạch máu
xóa nền.
- Bệnh nhân sau can thiệp mạch máu sẽ được đưa vào
đơn vị chăm sóc tích cực thần kinh trong vòng 24 giờ, theo dõi thần kinh và tim
mạch liên tục, không dùng bất kì thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu hay
thuốc tiêu sợi huyết khác trong thời gian này.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não nếu tình trạng lâm
sàng diễn tiến xấu đi, hoặc nghi ngờ biến chứng xuất huyết não.
- Sau 24 giờ, đánh giá tình trạng tái thông mạch
máu não bằng MRI não, MRA , CTA hoặc siêu âm xuyên sọ. Đánh giá tình trạng thần
kinh theo thang điểm NIHSS, mức độ phục hồi vận động theo thang điểm Rankin
hiệu chỉnh. Tất cả bệnh nhân sau khi loại trừ xuất huyết não, tùy thuộc nguyên
nhân sẽ đươc dùng thuốc kháng đông hay thuốc chống kết tập tiểu cầu.
4.1.3. Điều trị tổng quát
4.1.3.1. ABCs
- Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy
đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C).
- Thở Oxy khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2 <92%, mục tiêu giữ SpO2 từ 95-100%.
4.1.3.2. Chỉ định nội
khí quản
- Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.
- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.
4.1.3.3. Điều chỉnh huyết áp
Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp
(24 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng), trừ khi:
- Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc
- Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng
huyết áp cấp (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp,
phình động mạch chủ bóc tách ...), hoặc
- Huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc tâm trương
> 120 mmHg.
Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các
thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng ngắn như nicardipine hoặc labetalol để dễ dàng
chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu giảm 10-15% trị số huyết áp; không dùng
nifedipine nhỏ dưới lưỡi.
Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm
nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch.
Xem thêm Video Hướng dẫn sử dụng An cung ngưu hoàng hoàn
Thuốc An cung ngưu hoàng hoàn điều hòa huyết áp chữa đột quỵ
->
Liên hệ: 04.85886151 - 0986 122 292 để được tư vấn miễn phí
Mời các bạn xem thêm:
0 nhận xét:
Đăng nhận xét